عمل جراحی ریرس یا RIRS (درون‌کلیوی رتروگراد یا Retrograde Intra Renal Surgery) به‌عنوان روشی نوین، کم‌تهاجمی و مؤثر در درمان سنگ‌های کلیوی شناخته می‌شود. سنگ‌های کلیوی که از شایع‌ترین بیماری‌های دستگاه ادراری هستند، می‌توانند با دردهای شدید، عفونت، انسداد جریان ادرار و در موارد پیشرفته‌تر، آسیب به بافت کلیه همراه‌باشند. در واقع RIRS روشی اندوسکوپیک است که از طریق مجرای ادراری (بدون نیاز به برش پوستی)، امکان دسترسی به کلیه را فراهم می‌کند. این تکنیک، با بهره‌گیری از یورتروسکوپ انعطاف‌پذیر و فناوری لیزر، توانایی خرد کردن و خارج‌‌کردن سنگ‌ها را با دقت بالا و عوارض کمتر نسبت به روش‌های تهاجمی‌تر فراهم کرده‌است. مزایایی مانند کاهش دوره نقاهت، درد کمتر و ریسک پایین‌تر عفونت، باعث‌شده RIRS به انتخاب نخست بسیاری از متخصصان ارولوژی برای درمان سنگ‌های کوچک تا متوسط در بخش فوقانی دستگاه ادراری تبدیل‌شود. در این نوشتار، به بررسی جامع عمل جراحی ریرس در درمان سنگ کلیه خواهیم‌پرداخت.
۱. عمل جراحی ریرس یا RIRS چیست؟
قبل از هرچیز باید بدانیم عمل جراحی ریرس چیست؟ عبارت RIRS که کوتاه شده عبارت “Retrograde Intrarenal Surgery” است، درواقع به “جراحی درون‌کلیوی به صورت رتروگراد” اشاره دارد. در این روش، یک یورتروسکوپ انعطاف‌پذیر از طریق مجرای ادراری وارد مثانه شده و سپس به داخل حالب و سیستم جمع‌آوری ادرار در کلیه هدایت می‌شود. این تکنیک امکان مشاهده مستقیم سنگ‌ها و سایر آسیب‌شناسی‌های داخل کلیه را فراهم می‌کند و به پزشک اجازه می‌دهد تا با استفاده از ابزارهای خاص، سنگ‌ها را خرد کرده و خارج سازد.
۱.۱. اصول و تجهیزات مورد استفاده در عمل ریرس
موفقیت در RIRS به ترکیبی از تجهیزات پیشرفته و مهارت جراح بستگی دارد. برخی از ابزارهای کلیدی در این روش عبارتند از:
- یورتروسکوپ انعطاف‌پذیر (fURS): این دستگاه با قطر کم و قابلیت خم‌شوندگی بالا، امکان دسترسی به تمامی نواحی سیستم جمع‌آوری ادرار را فراهم می‌کند.
- لیزر هولمیوم YAG: برای خرد کردن سنگ‌ها به قطعات ریز استفاده می‌شود. این لیزر با دقت بالا و آسیب حداقلی به بافت‌های اطراف، سنگ‌ها را به ذراتی تبدیل می‌کند که به راحتی از بدن خارج می‌شوند. یکی از جدیدترین و بهترین دستگاه‌ها در این خصوص، دستگاه لیزر جراحی هولمیوم jena surgical است.
- شیت دسترسی حالبی (UAS): این شیت به‌عنوان کانالی برای ورود و خروج مکرر یورتروسکوپ و سایر ابزارها عمل می‌کند و از آسیب به حالب جلوگیری می‌کند.
- سبد جمع‌آوری سنگ (Stone Basket): برای جمع‌آوری و خارج‌سازی قطعات خرد شده سنگ‌ها استفاده می‌شود.
- سیستم تصویربرداری فلوروسکوپی: برای هدایت دقیق ابزارها و اطمینان از موقعیت صحیح آن‌ها در طول جراحی به کار می‌رود.
۱.۲. مراحل انجام جراحی RIRS
این روش به‌طور کلی در مراحل زیر انجام می‌شود:
- آماده‌سازی پیش از عمل
پیش از انجام عمل RIRS، بیمار تحت ارزیابی‌های کامل قرار می‌گیرد که شامل آزمایش‌های خون، آزمایش ادرار، و تصویربرداری‌هایی مانند سی‌تی‌اسکن بدون کنتراست (NCCT) است. در صورت وجود عفونت ادراری، ابتدا باید عفونت درمان شود. همچنین، پزشک ممکن است برای تسهیل عبور ابزارها، یک استنت حالبی (Double J) را پیش از عمل قرار دهد تا حالب گشاد شود.
- بیهوشی و موقعیت بیمار
عمل RIRS معمولاً تحت بیهوشی عمومی انجام می‌شود. بیمار در وضعیت لیتوتومی (خوابیده به پشت با پاهای بالا و باز) قرار می‌گیرد تا دسترسی به مجرای ادراری و مثانه فراهم شود.
- دسترسی به سیستم جمع‌آوری ادرار کلیه
جراح با استفاده از سیستوسکوپ وارد مثانه شده و سپس یک Guidewire را از طریق حالب به سمت لگنچه کلیه هدایت می‌کند. در صورت نیاز، از شیت دسترسی حالبی (Ureteral Access Sheath) برای تسهیل ورود و خروج ابزارها استفاده می‌شود.
- ورود یورتروسکوپ انعطاف‌پذیر
یورتروسکوپ انعطاف‌پذیر از طریق شیت دسترسی یا به‌طور مستقیم از طریق حالب به سیستم جمع‌آوری ادرار کلیه وارد می‌شود. این ابزار امکان مشاهده مستقیم سنگ‌ها و ساختارهای داخلی کلیه را فراهم می‌کند.
- شناسایی و خرد کردن سنگ‌ها
پس از شناسایی سنگ‌ها، جراح از لیزر هولمیوم : YAG برای خرد کردن سنگ‌ها به قطعات ریز استفاده می‌کند. این لیزر با دقت بالا و آسیب حداقلی به بافت‌های اطراف، سنگ‌ها را به ذراتی تبدیل می‌کند که به راحتی از بدن خارج می‌شوند.
- خارج‌سازی قطعات سنگ
قطعات خرد شده با استفاده از سبد جمع‌آوری سنگ (Stone Basket) یا از طریق شست‌وشوی سیستم ادراری خارج می‌شوند. در برخی موارد، قطعات ریز به‌طور طبیعی از طریق ادرار دفع می‌شوند.
- قرار دادن استنت حالبی (در صورت نیاز)
در پایان عمل ریرس، ممکن است یک استنت حالبی (Double J) برای تسهیل جریان ادرار و جلوگیری از انسداد در حالب قرار داده شود. این استنت معمولاً پس از ۱ تا ۲ هفته برداشته می‌شود.
- مراقبت‌های پس از عمل
پس از جراحی، بیمار تحت نظارت قرار می‌گیرد تا از بروز عوارضی مانند تب، درد، یا عفونت جلوگیری شود. اکثر بیماران می‌توانند در همان روز یا روز بعد از عمل جراحی ریرس مرخص شوند و به فعالیت‌های روزمره بازگردند.
۲. موارد کاربرد عمل جراحی ریرس چیست؟
در ادامه برخی از مهمترین کاربردها عمل ریرس را بررسی می کنیم:
- سنگ‌های کلیوی با اندازه ۲ تا ۳ سانتی‌متر: عمل RIRS به‌عنوان گزینه اول درمانی برای سنگ‌های کلیوی با اندازه ۲ تا ۳ سانتی‌متر توصیه می‌شود. این روش به‌ویژه در مواردی که سنگ‌ها در کالیس تحتانی قرار دارند، اثربخشی بالایی دارد.
- شکست درمان با سنگ‌شکنی برون‌اندامی (ESWL): در بیمارانی که درمان با ESWL موفقیت‌آمیز نبوده یا سنگ‌ها به‌طور کامل دفع نشده‌اند، جراحی RIRS می‌تواند به‌عنوان گزینه جایگزین مؤثر عمل کند.
- سنگ‌های واقع در دیورتیکول کالیس: سنگ‌هایی که در دیورتیکول‌های کالیس قرار دارند، به‌دلیل دسترسی دشوار، با روش‌های سنتی به‌سختی درمان می‌شوند. ریرس با امکان دسترسی مستقیم به این نواحی، گزینه مناسبی برای درمان این نوع سنگ‌هاست.
- وجود همزمان سنگ در کلیه و حالب: در مواردی که بیمار دارای سنگ در کلیه و حالب به‌طور همزمان است، عمل ریرس امکان درمان هر دو ناحیه (سنگ کلیه و سنگ حالب) را در یک جلسه جراحی فراهم می‌کند.
- بیمارانی با ناهنجاری‌های آناتومیکی یا اختلالات انعقادی: در بیماران با ناهنجاری‌های آناتومیکی کلیه یا حالب، یا افرادی که به‌دلیل مصرف داروهای ضدانعقاد یا اختلالات انعقادی نمی‌توانند تحت جراحی‌های تهاجمی قرار گیرند، عمل ریرس به‌عنوان گزینه‌ای ایمن و کم‌خطر توصیه می‌شود.
- افراد دارای اضافه وزن بیش از حد یا دارای ناهنجاری‌های اسکلتی-عضلانی: در بیماران با چاقی مفرط یا ناهنجاری‌های اسکلتی-عضلانی که دسترسی به کلیه از طریق پوست دشوار است، RIRS به‌عنوان روش جایگزین مناسب عمل می‌کند.
- کودکان: با توجه به کم‌تهاجمی بودن جراحی ریرس و عدم نیاز به برش پوستی، این روش در درمان سنگ‌های کلیوی در کودکان نیز با موفقیت استفاده می‌شود.
- افراد با شرایط خاص: زنان باردار، بیمارانی که با مشکلاتی از قبیل مشکل قند خون، مشکلات قلبی عروقی، یا هر مشکلی که در آن ریسک بیهوشی بالاست، مواجه هستند، باید از ریرز استفاده کنند.
- درمان تومورهای دستگاه ادراری فوقانی: RIRS می‌تواند برای برداشت یا نمونه‌برداری از تومورهای کوچک در حالب یا کلیه استفاده شود.
- درمان تنگی محل اتصال لگنچه به حالب (PUJ): در برخی موارد، ریرس برای انجام اندوپیلوتومی و درمان تنگی PUJ به‌کار می‌رود.
- مدیریت خونریزی‌های دستگاه ادراری فوقانی: در موارد خاص، RIRS می‌تواند برای شناسایی و کنترل منبع خونریزی در دستگاه ادراری فوقانی مورد استفاده قرار گیرد.
۳. مزایا و معایب جراحی ریرس
در ادامه به بررسی مزایا و معایب جراحی درون‌کلیوی رتروگراد یا Retrograde Intra Renal Surgery می‌پردازیم:
۳.۱. مزایای عمل جراحی ریرس
- کم‌تهاجمی بودن: عمل جراحی ریرس بدون نیاز به برش پوستی انجام می‌شود، که منجر به کاهش خطر عفونت و درد پس از عمل می‌گردد.
- دوره نقاهت کوتاه‌تر: بیماران معمولاً سریع‌تر به فعالیت‌های روزمره بازمی‌گردند و مدت زمان بستری در بیمارستان کاهش می‌یابد.
- دقت بالا: استفاده از یورتروسکوپ انعطاف‌پذیر و لیزر هولمیوم:YAG امکان مشاهده دقیق و خرد کردن مؤثر سنگ‌ها را فراهم می‌کند.
- خطر خونریزی کمتر: به‌دلیل عدم نیاز به برش پوستی و استفاده از لیزر، خطر خونریزی در این روش کاهش می‌یابد.
- مناسب برای بیماران با شرایط خاص: در بیماران با اختلالات انعقادی، چاقی مفرط یا ناهنجاری‌های آناتومیکی، زنان باردار و کودکان عمل RIRS به‌عنوان گزینه‌ای ایمن و مؤثر توصیه می‌شود.
۳.۲. معایب و عوارض احتمالی عمل جراحی ریرس
- عفونت‌های ادراری: در برخی موارد، بیماران ممکن است پس از عمل دچار عفونت‌های ادراری شوند.
- خونریزی: اگرچه خطر خونریزی در عمل جراحی RIRS، نسبت به دیگر روش‌ها بسیار کمتر است، اما در برخی بیماران ممکن است خونریزی رخ دهد.
- آسیب به حالب یا کلیه: در موارد نادر، ممکن است آسیب به حالب یا کلیه در حین عمل رخ دهد.
- نیاز به جراحی مجدد: در برخی موارد، به‌ویژه در صورت باقی‌ماندن قطعات سنگ، ممکن است نیاز به جراحی مجدد باشد.
- محدودیت در اندازه سنگ: عمل RIRS معمولاً برای سنگ‌های با اندازه کمتر از ۲ یا نهایتا ۳ سانتی‌متر توصیه می‌شود و در سنگ‌های بزرگ‌تر ممکن است اثربخشی کمتری داشته باشد.
بیشتر بخوانید: بهترین روش درمان و جراحی بزرگی خوش خیم پروستات: با لیزر یا جراحی؟
۴. مقایسه جراحی RIRS و PCNL
نفرولیتوتومی از راه پوست (PCNL) برای سنگ‌های بزرگ‌تر از ۲ سانتی‌متر توصیه می‌شود. این روش شامل ایجاد یک برش کوچک در پشت بیمار برای دسترسی مستقیم به کلیه است. از مزایای آن می‌توان به پاک‌سازی کامل سنگ‌ها (Stone-Free Rate) و توانایی آن در از بین بردن سنگ‌های بزرگ و سخت اشاره کرد. در عین حال این روش نسبت به عمل ریرس، تهاجمی‌تر بوده و خطر خونریزی و عفونت در آن بسیار بیشتر است. از سوی دیگر در PCNL دوره نقاهت نیز طولانی‌تر است. لازم به ذکر است، همانطور که پیشتر عنوان شد، جراحی RIRS برای سنگ‌های کوچکتر از ۲ سانتی‌متر مناسب است و از طریق مجرای ادراری بدون نیاز به برش پوستی انجام می‌شود.
۵. مقایسه RIRS و ESWL
سنگ‌شکنی برون‌اندامی (ESWL) از امواج ضربه‌ای برای خرد کردن سنگ‌ها استفاده می‌کند تا به‌طور طبیعی از بدن دفع شوند. این روش غیر تهاجمی بوده و به صورت سرپایی انجام می‌شود. با این حال، نیاز به جلسات متعدد، تاثیر کمتر برروی سنگ‌های بزرگ‌تر از ۱ سانتی متر و سنگ‌های سخت و همچنین احتمال باقی ماندن قطعات سنگ در بدن، از معایب مهم آن محسوب می‌شود. از سوی دیگر عمل RIRS در مقایسه با ESWL، میزان پاک‌سازی کامل‌تری داشته و نیاز به جلسات درمانی کمتری دارد. همچنین این روش برای سنگ‌های مقاوم به ESWL مناسب است. در عین حال نیاز به بیهوشی عمومی و هزینه بالاتر نسبت به ESWL از معایب آن محصوب می‌شود.
۶. ملاحظات خاص در بیماران خاص و کودکان
۶.۱. کاربرد RIRS در کودکان
با پیشرفت‌های فناوری در حوزه‌ی اورولوژی، استفاده از عمل RIRS در کودکان به‌ویژه برای سنگ‌های کلیوی با اندازه کمتر از ۲ سانتی‌متر افزایش یافته‌است.
نرخ پاک‌سازی سنگ (SFR): مطالعات نشان داده‌اند که جراحی ریرس سنگ کلیه در کودکان دارای نرخ پاک‌سازی سنگ قابل قبولی است.
عوارض: اگرچه جراحی RIRS در کودکان به‌طور کلی ایمن است، اما در کودکان زیر ۵ سال، احتمال بروز عوارضی مانند تب پس از عمل و هماتوری (وجود خون در ادرار) بیشتر است.
ملاحظات فنی: در کودکان، به‌ویژه نوزادان، استفاده از ابزارهای کوچکتر و تیم پزشکی مجرب در زمینه‌ی بیهوشی و مراقبت‌های پس از عمل ضروری است.
۶.۲. بیماران با اختلالات انعقادی
در بیمارانی که دارای اختلالات انعقادی هستند یا از داروهای ضدانعقاد استفاده می‌کنند، RIRS به‌عنوان یک گزینه‌ی ایمن و کم‌تهاجمی در نظر گرفته می‌شود.
مزایا: عدم نیاز به برش پوستی در عمل ریرس باعث کاهش خطر خونریزی می‌شود، که این امر در بیماران با اختلالات انعقادی اهمیت ویژه‌ای دارد.
ملاحظات: با این حال، بررسی دقیق وضعیت انعقادی بیمار پیش از عمل و همکاری نزدیک با تیم هماتولوژی ضروری است.
۶.۳. بیماران با ناهنجاری‌های آناتومیکی کلیه
در بیمارانی با ناهنجاری‌های آناتومیکی مانند کلیه‌های نعل اسبی یا کلیه‌های اکتوپیک، جراحی ریرس می‌تواند یک گزینه‌ی مؤثر باشد.
کارایی: مطالعات نشان داده‌اند که این عمل در بیماران با ناهنجاری‌های آناتومیکی کلیه، با نرخ پاک‌سازی سنگ قابل قبولی همراه است.
ملاحظات: بررسی دقیق آناتومی کلیه پیش از عمل و استفاده از تکنیک‌های تصویربرداری مناسب برای برنامه‌ریزی جراحی ضروری است.
۶.۴. بیماران با کلیه‌ی منفرد
در بیمارانی که تنها یک کلیه‌ی عملکردی دارند، حفظ عملکرد کلیه اهمیت بالایی دارد.
مزایا: RIRS به‌دلیل کم‌تهاجمی بودن و کاهش خطر آسیب به بافت کلیه، گزینه‌ی مناسبی برای این بیماران است.
ملاحظات: برنامه‌ریزی دقیق پیش از عمل و استفاده از تکنیک‌های محافظت‌کننده از عملکرد کلیه ضروری است.
۷. سخن پایانی
جراحی درون‌کلیوی رتروگراد (RIRS) یکی از روش‌های مدرن و کم‌تهاجمی برای درمان سنگ‌های کلیوی به‌ویژه سنگ‌های با اندازه کمتر از ۲ سانتی‌متر است. این روش با بهره‌گیری از یورتروسکوپ انعطاف‌پذیر و لیزر هولمیوم، امکان دسترسی دقیق به سنگ‌ها از طریق مجاری طبیعی بدن را بدون نیاز به برش پوستی فراهم می‌کند. در عین حال مزایای متعدد RIRS مانند کاهش خطر خونریزی، مدت کوتاه بستری، بازگشت سریع به زندگی روزمره و نرخ موفقیت مناسب باعث شده است تا این روش به‌ویژه در بیماران پرخطر (مثل افراد دارای اختلالات انعقادی، کودکان، زنان باردار یا افراد با کلیه‌های ناهنجار) به یک گزینه‌ی مناسب تبدیل شود. در مقایسه با روش‌هایی مانند نفرولیتوتومی از راه پوست (PCNL) و سنگ‌شکنی برون‌اندامی (ESWL)، عمل ریرس سنگ کلیه به‌عنوان روشی با تهاجم کمتر و اثربخشی مناسب در بسیاری از بیماران مطرح شده است، هرچند ممکن است برای سنگ‌های بزرگ‌تر از ۳ سانتی‌متر یا چندگانه محدودیت‌هایی داشته باشد.
با این حال، مانند هر روش درمانی دیگر، جراحی ریرس نیز عاری از خطر نیست. احتمال عفونت، باقی‌ماندن قطعات سنگ، یا نیاز به تکرار درمان وجود دارد. بنابراین انتخاب دقیق بیماران و ارزیابی‌های دقیق پیش از عمل اهمیت بالایی در موفقیت درمان دارد. در مجموع، عمل RIRS به‌عنوان یک تکنولوژی پیشرفته در حوزه اورولوژی، آینده‌ی روشن‌تری در پیش دارد و با پیشرفت در ابزارهای آندوسکوپیک و مهارت جراحان، می‌توان انتظار داشت که این روش به درمان انتخابی برای طیف وسیعی از بیماران مبتلا به سنگ کلیه تبدیل شود.
